Маркеры патологии плода и осложнений беременности

Что такое маркеры патологии плода и осложнений беременности?

Наиболее информативными из гормональных и биохимических показателей (маркеров) нормально протекающей беременности относятся: хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и его β- субъединица (β-ХГЧ), ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови (РАРР-А) и α-фетопротеин (АФП), которые определяют в сыворотке крови беременной женщины.

При отклонении этих маркеров от нормы надо думать о наличии патологических нарушений, связанных как с организмом матери, так и ребенка:

1) у ребенка: может быть дефект нервной трубки и брюшной стенки у ребенка;  хромосомные нарушения, к которым относится трисомия 21-й пары хромосом (синдром Дауна), трисомия 18-й хромосомы (синдром Эдвардса);

2) у матери (осложнения беременности): плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, сахарный диабет и другое.

Рассмотрим эти показатели.

1)      Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – гормон, который вырабатывается клетками плодной части плаценты (трофобласт) и имеет структурное и функциональное сходство с лютеотропным гормоном (ЛГ), который вырабатывается в гипофизе.

Начиная с ранних сроков беременности, ХГЧ активирует образование прогестерона в желтом теле яичника, а прогестерон – основной гормон беременности. Именно на определении ХГЧ в моче основаны тесты на беременность в домашних условиях. Поддержание беременности – основная задача ХГЧ, куда входит также предотвращение иммуноконфликта организма матери и плода (плод наполовину «чужеродный» для организма матери).

ХГЧ в сыворотке материнской крови выявляется уже на 8-9 день после зачатия, удваиваясь каждые 2-3 дня, достигая
максимума на 8-10 неделе беременности. После этого ХГЧ начинает снижаться и в течение второй половины беременности концентрация гормона остается относительно постоянной.

2)      ХГЧ состоит из двух субъединиц – α и β, вторая часть – β (бета) обеспечивает специфичность гормона. Методика выявления β-субъединицы в крови беременной является более чувствительной, чем просто ХГЧ, особенно в первом триместре, что позволяет избежать диагностических ошибок. К тому же при хромосомной патологии повышение уровня β-ХГЧ происходит быстрее, чем самого ХГЧ.

Таким образом, при I-ом скрининге в 10-14 недель определяется β-ХГЧ, во II-м триместре в 15-16 недель — ХГЧ

3)      PAPP-A – ПАПП-белок (ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови) – не является специфичным для беременности белком, поскольку может встречаться и у небеременных женщин: его синтезируют клетки эндометрия, толстой кишки, почек.

Но при беременности появляется еще один мощный источник этого белка, в связи с чем его концентрация значительно выше, чем у небеременных женщин.

PAPP-А синтезируется в клетках плодной части плаценты – синцитиотрофобласте. Концентрация белка начинает значительно увеличиваться с 7-8 недели беременности, удваиваясь через каждые 4-5 дней, и к 10-й неделе возрастает примерно в 100 раз. Дальнейший рост РАРР-А продолжается всю беременность.

Основная функция белка – подавление иммунной реакции (наряду с ХГЧ), чтоб не отторгался плод.

РАРР-А – один из лучших сывороточных маркеров I-го триместра.

Нормальный уровень РАРР-А в I-м триместре в 99% случаев ассоциирован с благоприятным исходом беременности.

4)      Альфа-фетопротеин (АФП) – белок плода, который синтезируется с 6-й недели в желточном мешке, а начиная с 13-й недели – в печени плода. АФП проникает в кровь матери, где его увеличение наблюдается с 10-й недели и вплоть до 32-34 недели беременности. Но после 23-й недели определение АФП скринингового значения не имеет.

Степень проникновения этого белка в кровь беременной зависит от функции почек и желудочно-кишечного тракта плода и от проницаемости плацентарного барьера. Увеличение или уменьшение содержания АФП является признаком нарушения состояния плода. Значимым принято считать повышение уровня АФП в 2,5 раза (от нормы в конкретный период беременности), что свидетельствует о высоком риске патологии плода и наличия осложнений беременности.

Для получения достоверных результатов необходимо соблюдать целый ряд условия сбора, хранения, интерпретации результатов, к тому же эти значения зависят от географических, национальных, социально-экономических особенностей группы людей.

Для того, чтобы корректно сравнивать результаты маркеров, которые могут значительно варьировать в разных лабораториях, их выражают в виде отношения значения (полученного в процессе исследования) изучаемого показателя к среднему уровню маркеров (медиана значений), характерного для того же срока при нормально протекающей беременности. Это отношение значений называется МоМ.

Границы диапазона нормальных значений МоМ (для всех маркеров) – 0,5-2,0.

Перед обследованием необходимо как можно точно установить срок беременности. Учитывая все показатели, можно рассчитать индивидуальный риск.

Риск рождения ребенка с синдромом Дауна для всей популяции женщин составляет в среднем 1:800, тогда как для женщин в возрасте 35 лет этот риск возрастает до 1:380. При беременности, осложненной синдромом Дауна, в I триместре уровни РАРР-А, в среднем, меньше (приблизительно половина от уровня при беременности нормальным плодом), а величина β-ХГЧ и толщина воротникового пространства (по УЗИ) бывают увеличены (примерно в 2 раза по сравнению с нормой). Во втором триместре (15-16 недель) АФП бывает понижен, ХГЧ в 2 раза повышен: АФП<0,6 Мом + повышение ХГЧ.

Результаты исследований позволяют всех женщин разделить на 2 группы:

1)      Скрининг-позитивная группа. В нее попадают около 2% женщин с риском развития синдрома Дауна, из которых у 90% на самом деле обнаруживается эта патология после рождения.

2)      Скрининг-негативная группа. Скрининг-негативный результат означает, что риск беременности плодом с синдромом Дауна, дефектом нервной трубки или трисомии 18-й пары хромосом ниже определенной границы риска. Однако это не исключает возможность патологии плода.

Таким образом, изменения маркеров беременности возможны как по причине патологии развития плода, так и при осложнениях беременности со стороны матери.

РАСШИФРОВКА АНАЛИЗОВ

Повышение ХГЧ:

1)      У ребенка: синдром Дауна.

2)      У матери: многоплодная беременность, сильный токсикоз, прием дюфастона или утрожестана, дефицит массы тела у женщины, после ЭКО, в 15-16 недель – риск развития гестоза, анте- и перинатальной гибели плода, отслойки плаценты.

Снижение ХГЧ:

1)      У ребенка: гибель эмбриона.

2)      У матери: плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, избыточная масса тела.

Повышение АФП:

1)      У ребенка: дефект нервной трубки и другая врожденная патология, не связанная с хромосомной патологией.

2)      У матери: многоплодная беременность, дефицит массы тела, маловодие, патология плаценты, в 15-16 нед — повышен риск возникновения гестоза, задержки развития плода, отслойки плаценты и преждевременных родов.

Снижение АФП:

1)      У ребенка: патология, связанная с хромосомными нарушениями (синдром Дауна).

2)      У матери: избыточная масса тела, сахарный диабет.

Повышение РАРР-А:

2) У матери: низкая плацентация, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, дефицит массы тела у женщины.

Снижение РАРР-А:

1)      У ребенка: хромосомная патология (синдром Дауна).

2)      У матери: избыточная масса тела, плацентарная недостаточность.

То есть при многоплодной беременности и сахарном диабете провести скрининг на синдром Дауна достоверно не получается, можно сказать, что эти состояния являются противопоказаниями для скрининга.

Показатели АФП и ХГ в сыворотке крови беременных женщин при различных патологиях

 

Таблица 1. Состояния матери и плода, влияющие на материнский сывороточный уровень АФП

 

Таким образом, целью комбинированного скрининга I-го и II-го триместров беременности, куда входит определение маркеров патологии плода и УЗИ, является выявление риска наличия патологических нарушений, связанных как с организмом матери, таки и ребенка.