Что такое маркеры патологии плода и осложнений беременности?
Наиболее информативными из гормональных и биохимических показателей (маркеров) нормально протекающей беременности относятся: хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и его β- субъединица (β-ХГЧ), ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови (РАРР-А) и α-фетопротеин (АФП), которые определяют в сыворотке крови беременной женщины.
При отклонении этих маркеров от нормы надо думать о наличии патологических нарушений, связанных как с организмом матери, так и ребенка:
1) у ребенка: может быть дефект нервной трубки и брюшной стенки у ребенка; хромосомные нарушения, к которым относится трисомия 21-й пары хромосом (синдром Дауна), трисомия 18-й хромосомы (синдром Эдвардса);
2) у матери (осложнения беременности): плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, сахарный диабет и другое.
Рассмотрим эти показатели.
1) Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – гормон, который вырабатывается клетками плодной части плаценты (трофобласт) и имеет структурное и функциональное сходство с лютеотропным гормоном (ЛГ), который вырабатывается в гипофизе.
Начиная с ранних сроков беременности, ХГЧ активирует образование прогестерона в желтом теле яичника, а прогестерон – основной гормон беременности. Именно на определении ХГЧ в моче основаны тесты на беременность в домашних условиях. Поддержание беременности – основная задача ХГЧ, куда входит также предотвращение иммуноконфликта организма матери и плода (плод наполовину «чужеродный» для организма матери).
ХГЧ в сыворотке материнской крови выявляется уже на 8-9 день после зачатия, удваиваясь каждые 2-3 дня, достигая
максимума на 8-10 неделе беременности. После этого ХГЧ начинает снижаться и в течение второй половины беременности концентрация гормона остается относительно постоянной.
2) ХГЧ состоит из двух субъединиц – α и β, вторая часть – β (бета) обеспечивает специфичность гормона. Методика выявления β-субъединицы в крови беременной является более чувствительной, чем просто ХГЧ, особенно в первом триместре, что позволяет избежать диагностических ошибок. К тому же при хромосомной патологии повышение уровня β-ХГЧ происходит быстрее, чем самого ХГЧ.
Таким образом, при I-ом скрининге в 10-14 недель определяется β-ХГЧ, во II-м триместре в 15-16 недель — ХГЧ
3) PAPP-A – ПАПП-белок (ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови) – не является специфичным для беременности белком, поскольку может встречаться и у небеременных женщин: его синтезируют клетки эндометрия, толстой кишки, почек.
Но при беременности появляется еще один мощный источник этого белка, в связи с чем его концентрация значительно выше, чем у небеременных женщин.
PAPP-А синтезируется в клетках плодной части плаценты – синцитиотрофобласте. Концентрация белка начинает значительно увеличиваться с 7-8 недели беременности, удваиваясь через каждые 4-5 дней, и к 10-й неделе возрастает примерно в 100 раз. Дальнейший рост РАРР-А продолжается всю беременность.
Основная функция белка – подавление иммунной реакции (наряду с ХГЧ), чтоб не отторгался плод.
РАРР-А – один из лучших сывороточных маркеров I-го триместра.
Нормальный уровень РАРР-А в I-м триместре в 99% случаев ассоциирован с благоприятным исходом беременности.
4) Альфа-фетопротеин (АФП) – белок плода, который синтезируется с 6-й недели в желточном мешке, а начиная с 13-й недели – в печени плода. АФП проникает в кровь матери, где его увеличение наблюдается с 10-й недели и вплоть до 32-34 недели беременности. Но после 23-й недели определение АФП скринингового значения не имеет.
Степень проникновения этого белка в кровь беременной зависит от функции почек и желудочно-кишечного тракта плода и от проницаемости плацентарного барьера. Увеличение или уменьшение содержания АФП является признаком нарушения состояния плода. Значимым принято считать повышение уровня АФП в 2,5 раза (от нормы в конкретный период беременности), что свидетельствует о высоком риске патологии плода и наличия осложнений беременности.
Для получения достоверных результатов необходимо соблюдать целый ряд условия сбора, хранения, интерпретации результатов, к тому же эти значения зависят от географических, национальных, социально-экономических особенностей группы людей.
Для того, чтобы корректно сравнивать результаты маркеров, которые могут значительно варьировать в разных лабораториях, их выражают в виде отношения значения (полученного в процессе исследования) изучаемого показателя к среднему уровню маркеров (медиана значений), характерного для того же срока при нормально протекающей беременности. Это отношение значений называется МоМ.
Границы диапазона нормальных значений МоМ (для всех маркеров) – 0,5-2,0.
Перед обследованием необходимо как можно точно установить срок беременности. Учитывая все показатели, можно рассчитать индивидуальный риск.
Риск рождения ребенка с синдромом Дауна для всей популяции женщин составляет в среднем 1:800, тогда как для женщин в возрасте 35 лет этот риск возрастает до 1:380. При беременности, осложненной синдромом Дауна, в I триместре уровни РАРР-А, в среднем, меньше (приблизительно половина от уровня при беременности нормальным плодом), а величина β-ХГЧ и толщина воротникового пространства (по УЗИ) бывают увеличены (примерно в 2 раза по сравнению с нормой). Во втором триместре (15-16 недель) АФП бывает понижен, ХГЧ в 2 раза повышен: АФП<0,6 Мом + повышение ХГЧ.
Результаты исследований позволяют всех женщин разделить на 2 группы:
1) Скрининг-позитивная группа. В нее попадают около 2% женщин с риском развития синдрома Дауна, из которых у 90% на самом деле обнаруживается эта патология после рождения.
2) Скрининг-негативная группа. Скрининг-негативный результат означает, что риск беременности плодом с синдромом Дауна, дефектом нервной трубки или трисомии 18-й пары хромосом ниже определенной границы риска. Однако это не исключает возможность патологии плода.
Таким образом, изменения маркеров беременности возможны как по причине патологии развития плода, так и при осложнениях беременности со стороны матери.
РАСШИФРОВКА АНАЛИЗОВ
Повышение ХГЧ:
1) У ребенка: синдром Дауна.
2) У матери: многоплодная беременность, сильный токсикоз, прием дюфастона или утрожестана, дефицит массы тела у женщины, после ЭКО, в 15-16 недель – риск развития гестоза, анте- и перинатальной гибели плода, отслойки плаценты.
Снижение ХГЧ:
1) У ребенка: гибель эмбриона.
2) У матери: плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, избыточная масса тела.
Повышение АФП:
1) У ребенка: дефект нервной трубки и другая врожденная патология, не связанная с хромосомной патологией.
2) У матери: многоплодная беременность, дефицит массы тела, маловодие, патология плаценты, в 15-16 нед — повышен риск возникновения гестоза, задержки развития плода, отслойки плаценты и преждевременных родов.
Снижение АФП:
1) У ребенка: патология, связанная с хромосомными нарушениями (синдром Дауна).
2) У матери: избыточная масса тела, сахарный диабет.
Повышение РАРР-А:
2) У матери: низкая плацентация, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, дефицит массы тела у женщины.
Снижение РАРР-А:
1) У ребенка: хромосомная патология (синдром Дауна).
2) У матери: избыточная масса тела, плацентарная недостаточность.
То есть при многоплодной беременности и сахарном диабете провести скрининг на синдром Дауна достоверно не получается, можно сказать, что эти состояния являются противопоказаниями для скрининга.
Показатели АФП и ХГ в сыворотке крови беременных женщин при различных патологиях
АФП |
ХГЧ |
Возможное патологическое состояние |
Крайне высокий |
норма |
ребенок с патологией развития (табл. 1) |
Повышен |
снижен в 2 и более раз |
угроза прерывания беременности или гибели плода |
Крайне низкий |
крайне высокий |
плод с синдромом Дауна |
Снижен |
крайне снижен |
погибший плод |
Таблица 1. Состояния матери и плода, влияющие на материнский сывороточный уровень АФП
Уровень АФП (составляющая от медианы) |
Возможное состояние плода или матери |
Причины изменения материнского сывороточного АФП |
>2,5 МоМ (вероятность патологии плода 90%, при отсутствии акушерских причин для повышения АФП) |
дефекты нервной трубки: анэнцефалия, открытая спинно-мозговая грыжа, энцефалоцеле |
утечка АФП через открытое повреждение у плода |
дефекты передней брюшной стенки: омфалоцеле, гастрошизис |
||
тератомы плода |
||
внутриутробная гибель плода |
усиленное выделение АФП при аутолизе плода с освобождение АФП в амниотическую жидкость |
|
Пороки почек: гидронефроз, агенезия почек |
нарушение выведения АФП с мочой у плода, повышение его концентрации в крови плода |
|
1,5 -2,5 МоМ |
гидроцефалия |
|
атрезия пищевода |
нарушени процесса переваривания АФП, который заглатывается плодом вместе с амниотической жидкостью |
|
атрезия двенадцатиперстной кишки |
||
хромосомная патология, сопровождающаяся шейной гигромой (синдром Тернера, трисомия 13) |
||
< 0,6 МоМ (в сочетании с повышенным ХГ) |
синдром Дауна у плода |
неизвестно |
варианты нормы и состояние здоровья матери |
||
повышение АФП |
угроза прерывания беременности и спонтанного аборта |
более интенсивное поступление АФП в кровоток матери при усилении сокращения мускулатуры матки; |
маловодие |
||
патология плаценты |
||
гипотрофия плода |
||
низкая масса тела матери |
меньший объем крови и, следовательно, меньшее разведение АФП |
|
плод — мальчик |
больше АФП вырабатывается |
Таким образом, целью комбинированного скрининга I-го и II-го триместров беременности, куда входит определение маркеров патологии плода и УЗИ, является выявление риска наличия патологических нарушений, связанных как с организмом матери, таки и ребенка.