После родов восстановление матки происходит через 6-8 месяцев: цервикальный канал формируется на 10-й день, наружный зев закрывается на 3-4 неделе, слизистая оболочка матки заживает через 6 месяцев, слизистая матки в области плаценты восстанавливается позже всех – через 8 месяцев, как раз к этому сроку заживает промежность, если была эпизиотомия, и разрез после кесарева сечения на животе. Созревание яйцеклетки в яичнике может произойти уже через 1-1,5 месяца.
Таким образом, период времени, в течение которых настоятельно рекомендуется воздержание от половых контактов после родов, составляет 6-8 недель (1,5 мес). Именно в этот период существует высокий риск не только травматизации половых путей и дискомфорта, но и попадания инфекции в полость матки с незажившей слизистой.
Вопрос о контрацепции возникает через 1,5-2 мес после родов. При этом восстановление менструальной функции в среднем наступает через 6 месяцев у кормящих грудью и через 3 месяца у некормящих.
МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ:
1. Метод лактационной аменореи.
В условиях отсутствия месячных и полного или почти полного грудного вскармливания на 98% женщины защищены от нежелательной беременности в течение 6 месяцев (раздражение сосков при сосании малыша повышает пролактин, который не дает созревать яйцеклеткам).
Необходимые условия:
- частые вскармливание из обеих молочных желез не реже 6-10 раз в сутки: не реже, чем через 4 часа днем и 6 часов ночью;
- отсутствие ежемесячных менструаций;
- период после рождения не больше 6 мес.
Метод лактационной аменореи действует только при одновременном соблюдении этих условий!
2. Послеродовая стерилизация
Перевязку маточных труб у женщин после родов (в настоящее время проводится во время кесарева сечения по медицинским показаниям; после рождения третьего, четвертого ребенка – по желанию матери) или семенного канатика у мужчины выбирают супружеские пары после 40 лет, имеющие 3-е и более детей. Необходимо помнить, что после стерилизации вернуть фертильность невозможно (правда, есть вспомогательные репродуктивные технологии).
3. Внутриматочная спираль
Устанавливают не позднее 10 мин после рождения последа (при желании женщины и отсутствия риска инфицирования) или через 6-8 недель после родов, а также во время месячных в любой другой месяц. Иногда случается экспульсия – выпадение спирали из полости матки (есть провоцирующий фактор – ношение тяжестей – ребенка). Известно, что у кормящих грудью женщин экспульсия встречается в два раза меньше.
Помимо медьсодержащих спиралей, существует спирали с золотым напылением, которые снижают риск воспаления внутренних органов и срок действия удлиняется до 7 лет.
Существует внутриматочная спираль с гормонами – гестагенами. Такая спираль не только препятствует прикреплению эмбриона к стенке матки, но и за счет действия гормона создает слизистую пробку — барьер в шейке матки, угнетает оплодотворяющую способность сперматозоидов.
4. Гормональные контрацептивы
Существует несколько видов гормональной контрацепции как по составу, так и по методу введения.
Гормональные контрацептивы делятся на:
1) комбинированные – состоят из эстрогенов и прогестинов (КОК – ярина, джес, клайра, димиа, жанин и др. и вагинальное кольцо – Новаринг), и
2) некомбинированные – содержат только прогестины, к ним относятся мини-пили, чарозетта, лактинет, импланты, инъекционные депо-провера, а также вышеупомянутая внутриматочная спираль с гестагенами.
Надо отметить, что эстрогены, входящие в состав КОК, снижают выработку молока, поэтому у кормящих женщин КОК не применяется.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначают уже через месяц после родов, если женщина не кормит грудью.
Если кормит грудью, то назначают после прекращения кормления.
Прогестины не снижают выработку молока, даже считается, что наоборот, стимулирует.
Все гормоны проходят в молоко и поступают малышу, но изучено, что не происходит изменения гормонального фона ребенка от небольших концентраций гормонов.
Прогестиновые оральные контрацептивы — ПОК (лактинет, черозетта) можно начать принимать через 6 недель после родов, содержат таблетки дезогестрел (прогестин) в очень малых количествах, но достаточных для подавления овуляции. Принимают непрерывно 28 дней (столько таблеток в упаковке), после чего на следующий день – начать новую упаковку.
Депо-провера – инъекции прогестина левоноргестрела внутримышечно. Повторную инъекцию делают через 12 нед, если прошло больше 12 нед 5 дн, можно поставить повторную инъекцию (сделав тест на беременность), но предохраняться в течение 14 дней еще и барьерным способом (презервативом).
Импланон – это подкожный имплант, представляет собой капсулу из этиленвинилацетата длиной 4 см и диаметром 2 мм, содержащую 68 мг этоногестрела. Капсула Импланона вводят подкожно на внутренней поверхности плеча недоминирующей руки (у правшей – в левую) после предварительной анестезии места введения. Установка Импланона занимает не больше минуты. Контрацептивное действие начинается на следующий день после введения и в течение 3 лет. Удаление производят в любое время по желанию женщины. Удобное средство особенно для тех женщин, которые не планируют беременность в ближайшие 2-3 года, особенно показано после кесарева сечения.
5. Барьерные методы — презерватив
Обязательно надо использовать правильно.
6. Спермициды (фарматекс)
Химические вещества, которые вводятся во влагалище за 10-15 минут до полового контакта. Из минусов — часто неправильное использование (не следование инструкциям и как следствие небольшая надежность метода).
Сравнительная характеристика различных методов контрацепции:
Метод контрацепции Количество беременностей на 100 женщин в год
Отсутствие метода 85
Презерватив 2-15 (неправильно пользуются)
Спермициты 20
КОК, ПОК 0,3-8 (неправильно принимают таблетки)
Вагинальное кольцо Новаринг 0,3-8 (неправильно используют)
Инъекции депо-провера 0,3-3
Медьсодержащие спирали 0,6-0,8
Хирургическая стерилизация 0,5
ВМС Мирена 0,2
Подкожный имплант Импланон 0,05
С учетом доказательной медицины надежным способом контрацепции для кормящих грудным молоком женщин после родов (после 6 недели) являются прогестинсодержащие таблетки, инъекции, ВМС, имплатны (Импланон), ВМС. Если есть противопоказания к использованию ВМС или прогестинсодержащих контрацептивов, то остается только барьерный метод (презерватив), его надежность 98% при правильном использовании (каждый акт – новый презерватив!). Надо сказать, что презерватив является и самым дорогим способом.
Для некормящих грудным молоком женщин уже через месяц после родов рекомендуется использовать контрацептивы – любые. Но, если следующая беременность планируется через 2 года как минимум (например, при кесаревом сечении), необходимо подобрать надежную контрацепцию!